様式第19号(第14条関係)
介護保険支払方法変更(償還払)終了申請書

　山都町長　　　　様

　次のとおり、支払方法変更(償還払)終了申請します。	
　	　	申請年月日	年　　月　　日	　	
	申請者氏名	　	本人との関係	　		
	申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　		
　	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	個人番号															
	被保険者氏名	フリガナ		
		　		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	　		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　		
	申請の理由	1	公費負担医療の受給	2　災害	3	重大な障害又は長期入院	4　その他		
		　	＊著しい減少の場合は4その他を選択、完納の場合は選択不要