様式第17号(第13条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ	　	保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
	個人番号													被保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	入所年月日	　　　　　年　　月　　日		
	　山都町長　　　　様

　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担に係る減額・免除を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　
                         　電話番号		
　町記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　　月　　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	　　年　　月　　日から			
	有効期限			
	　　年　　月　　日まで