様式第13号(第11条関係)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書	
　	フリガナ	　	保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
	個人番号													被保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	支払った額等	支払った期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　		
		　	　		
	入所(院)期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	食事の提供を受け居住、滞在した介護保険施設の所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	既に負担限度額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	年　　月　　日		
		適用年月日	年　　月　　日		
	負担限度額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　		
	　　山都町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて食費、居住費及び滞在費に係る負担限度額差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
　注意　この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行等	金融機関名	支店・支所名	種別	口座番号	　	
			　	　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
			金融機関コード	店舗コード										
			　	　	　	　	　	　	　										
		郵便局	通帳記号	通帳番号		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　町記入欄	
　	領収証確認欄	備考