様式第11号(第10条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
年　　月
フリガナ	　	保険者
番号	　	
被保険者氏名	　			
個人番号													被保険者
番号	　	
生年月日	　	性別	
住所	電話番号　　　　　　　　　	
該当月分の支払額合計	円　	自己負担額	円　	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　山都町長　様

　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印     電話番号	
　注意　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
　　　　・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　高額介護(介護予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行等	金融機関名	支店・支所名	種別	口座番号	
		　	　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	
		金融機関コード	店舗コード			
		　	　			
	郵便局	通帳記号	通帳番号	
		　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

区分	世帯集約番号	給付制限状況	利用者負担段階	備考	
1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合	・1段階　・3段階
・2段階　・4段階