様式第9号(第8条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書	
　	フリガナ	　	保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
	個人番号													被保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　―

電話番号　　　　　　　　　　		
	福祉用具名
(種目及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	福祉用具が必要な理由	　		
	　　山都町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　電話番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　注意　・この申請書の裏面に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行等	金融機関名	支店・支所名	種別	口座番号	　	
			　	　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
			金融機関コード	店舗コード										
			　	　	　	　	　	　	　										
		郵便局	通帳記号	通帳番号		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		フリガナ	　		
		口座名義人