様式第4号(第3条関係)

(介護保険)住所地特例施設　入所・退所　連絡票

年　　月　　日

　山都町長　　　　様

介護保険施設　　　　　
印	
　次の者が下記の施設	に入所
を退所	しましたので、連絡します。	
　	入所・退所年月日	　　年　　月　　日	　	
　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号														
		フリガナ	　	　	
		氏名	　	生年月日	年　月　日	　	
				性別	男・女		
		入所前住所	〒		
		退所後住所
＊1	〒		
		退所理由	1　他の介護保険施設入所　　　2　死亡　　　3　その他		
　＊1　死亡退所の場合は記載不要	
　	保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	施設	名称	　	　	
		電話番号	　		
		所在地	〒