様式第1号(第2条関係)
(介護保険)　住所地特例　適用・変更・終了　届

　山都町長　　　　様

　次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。
　　　　　＊上記(適用・変更・終了)から該当するものに丸をつける。
　　　　　　在宅→施設：適用　施設→施設：変更　施設→在宅：終了	
　	届出年月日	年　月　日	　	
	届出人氏名	　	本人との関係			
　						
	届出人住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　		
＊届出者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は、記載不要	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　	
		氏名	　	生年月日	年　月　日	　	
		個 人 番 号													性別	男・女		
　	
　	世帯主	氏名	　

	世帯主との続柄	　	
				　	生年月日	年　月　日	　	
					性別	男・女		
　	
　	異動前情報	従前の住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	　	
		＊異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと。		
		施設	名称	　		
			退所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
　	
　	異動後情報	現住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	　	
		＊異動後居住地が施設の場合、以下も記入のこと。		
		施設	名称	　		
			入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日