様式第１６号（第１４条関係）

審査会提出資料閲覧等申出書

年　　月　　日
上益城情報公開及び個人情報保護審査会会長　様

郵便番号　〒□□□－□□□□
住所
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地）
申出者　氏名
（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）
連絡先　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）
（法人その他の団体にあっては、担当者の氏名及び連絡先）

次のとおり、上益城情報公開及び個人情報保護審査会へ提出された資料の閲覧等を申し出ます。
意見書若しくは資料の名称又は内容	

	
閲覧等の実施の方法
（希望する方法を○で囲んでください。）
	
１　閲覧

２　写しの交付

（写しの送付　　希望する　・　希望しない）

※備考	受付年月日　　　　　年　　　月　　　日	

注　１　写しの交付を受ける場合は、当該写しの作成に要する費用（写しの送付を希望される場合には当該送付に要する費用を含みます。）を負担していただきます。
２　※印の欄は、記入しないでください。