様式第１号（第３条関係）

公文書開示請求書
年　　月　　日
（実施機関）
　　　　　　　　　　　　　　　 様
郵便番号　〒□□□－□□□□
住　　所
（法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地）
氏　　名
（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）
（電話番号　　　　　　　　　　　　）

　山都町情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり請求します。

条例第５条に規定する
公文書の開示を請求する
ことができるものの区分

	□　町内に住所を有する者
□　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
□	町内に勤務する者
（勤務先　　　　　所在地　　　　　　　　）
□	町内に在学する者
（学校名　　　　　所在地　　　　　　　　）
□　実施機関が行う事務事業に利害関係を有する個人及び法人その他の団体
※　開示を必要とする理由を明示すること
　　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　
　）	

開示請求に係る公文書の
件名又は内容
	※　開示請求に係る特定の公文書がわかるように、公文書の件名又は知りたいと思う事項の概要を具体的に記載してください。

求める開示の方法	□	閲覧又は視聴を請求します。
□	写し又は複写した物の交付を請求します。
（□　郵送を希望します。）
	
備考　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入し、（　）内に必要な事項を記載してください。