様式第２０号（第２０条関係）

 号

 〒　　　　　　　

      　　　　　     様

　　年　　月　　日
　　 

　　 

　　　　　　
山都町長　　　

高額障害児通所給付費支給（不支給）決定通知書
　　年　　月　　日に申請のありました高額障害児通所給付費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
給付決定保護者氏名		受給者
証番号											
給付決定に係る
児童氏名			

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	　　　　　　年　　　月分	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

教示

	問い合わせ先