様式第１２号（第１２条関係）

〒　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

第　　　号
　年　月　日

山都町長　　　

特例障害児通所給付費支給（不支給）決定通知書

特例障害児通所給付費の支給について児童福祉法第２１条の５の４の規定に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。
記
受給者証番号											申請者氏名		

受付年月日	　　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　　年　　月　　日	
特例障害児通所給付費申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
支給決定の内容	

支給	□　する　　□　しない	支給金額	　　　　　　　　　　　　　円	
不支給・減額
の理由		

教示

問い合わせ先