様式第２号（第３条関係）
第　　　　　
 〒　　　　　　　

      　　　　　　     様

 号
  年  月  日

                 山都町長　　　

障害児通所給付費支給決定通知書兼
利用者負担額減額・免除等決定通知書

　障害児通所給付費の支給及び利用者負担額減額・免除等について、児童福祉法第２１条の５の３及び第２１条の５の５の規定に基づき下記のとおり決定したので、受給者証を交付し通知します。
記
受給者証
番　　　　号											通所給付決定
保護者氏名		
給付決定年月日		給付決定に係る
児童氏名		
負担上限月額	円	左の上限月額の
適用期間		
多子軽減対象			
給付決定内容	通所支援の種類	支援の内容及び支給量	有効期間	

			

	特記事項		
　　
肢体不自由児通所医療	公費負担者番号									公費受給者番号									
	肢体不自由児通所医療（食事療養を除く）
の負担上限月額		
	上限額の
適用期間		

教示

問い合わせ先