様式第７号（第５条関係）

畑地かんがい施設工事承認変更申請書

年　　月　　日

　山都町長　　　　様

住所（所在地）　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者）　　　　㊞
電話番号

　畑地かんがい施設工事施工承認の内容を変更したいので、下記のとおり申請します。

記

【承認年月日】　　　　　年　　月　　日
【承認番号】　　　　　　第　　　　　号
【承認期間】　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

変更内容

添付書類
（１）　変更工事計画書
（２）　変更工事位置図
（３）　変更工事実施設計書
（４）　変更工事図面等

事　業　変　更　計　画　書

①変更を必要とする具体的な理由

②変更工事額及び変更工事内容
　・変更工事額：　　　　　　　円
　・変更工事内容：

③変更工事期間
　・当初着工日：　　　　　　　年　　月　　日
　・当初完了予定：　　　　　　年　　月　　日
・変更着工日：　　　　　　　年　　月　　日
　・変更完了予定：　　　　　　年　　月　　日

④その他