様式第３号（第３条関係）

畑地かんがい施設使用許可書

第　　　　　号
年　　月　　日

申請書住所（所在地）
氏名（名称及び代表者）

山都町長　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった畑地かんがい施設の使用について、山都町畑地かんがい施設条例第７条の規定により、下記のとおり許可します。

記

（使用許可の内容）
第１　１　施設等の所在地

　　　２　施設等による受益地

　　　３　使用目的