様式第２号（第２条関係）

畑地かんがい施設工事施工承認申請書

年　　月　　日
山都町長　　　　様

住所（所在地）　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者）　　　　㊞
電話番号

　山都町畑地かんがい施設条例第１２条第２項の規定による工事施工承認を受けたいので、下記のとおり申請いたします。

記

添付書類
（１）　工事計画書
（２）　工事位置図
（３）　工事実施設計書
（４）　工事図面等

工　事　計　画　書

①工事実施箇所及び目的
　・工事実施箇所：
　・目　　　　的：

②工事額及び工事内容
　・工事額：　　　　　　　円
　・工事内容：

③工事の着工・完了予定
　・着　　工：　　　　　年　　月　　日
　・完了予定：　　　　　年　　月　　日

④その他