様式第１号（第２条関係）

畑地かんがい施設使用許可申請書

年　　月　　日

山都町長　　　　様

住所（所在地）　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者）　　　　㊞
電話番号

　山都町畑地かんがい施設条例第７条第１項の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請いたします。

記

１　施設等所在地　　　　

２　施設等による受益地

３　使用目的

添付書類
（１）	位置図
（２）	施設位置等詳細図