様式第4号(第4条関係)
(一)	(二)	(三)	
通所受給者証	　	障害児通所給付費の給付決定内容	　	障害児通所給付費の給付決定内容	
受給者証番号	　		支援の種類	　		支援の種類	　	
通所給付決定保護者	居住地	　		支給量等	　		支給量等	　	
	フリガナ	　		給付決定期間	　　　年　月　日から　　年　月　日まで		支給決定期間	　　　年　月　日から　　年　月　日まで	
	氏名	　		支援の種類	　		支援の種類	　	
	生年月日	年　　月　　日　　　　　		支給量等	　		支給量等	　	
児童	フリガナ	　							
	氏名	　							
	生年月日	年　　月　　日　　　　　		給付決定期間	　　　年　月　日から　　年　月　日まで		給付決定期間	　　　年　月　日から　　年　月　日まで	
交付年月日	年　　月　　日　　　　　		予備欄		予備欄	
支給市町村名及び　印	　					

(四)	(五)	　	
障害児相談支援給付費の支給内容	　	利用者負担に関する事項	　	
支給期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		　負担上限月額	円		
指定相談支援事業所名					
		適用期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
		食事提供体制加算対象者	　		
モニタリング期間					
		適用期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
		利用者負担上限額管理対象者該当の有無	　		
予備欄					
		利用者負担上限額管理事業所名		
		特記事項欄		
		予備欄