様式第5号（第4条関係）

第　　　号
年　　月　日

　　　　　　　　　様

山都町長　　　　　　　　

養育医療受給者決定通知書

　　　このことについて、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

１　公費負担者番号　　

２　認定日　　　　　　　　年　　月　　日

３　受給者　　　　　　

№	受給者番号	氏名	生年月日	認定期間	申請区分	
				　　年　　月　　日
～　　年　　月　　日