様式第3号(第3条関係)
世帯調書及び同意書

申請者氏名	　	受給者氏名	　	
児童の属する世帯構成	世帯構成員名	続柄	性別	生年月日	職業
(勤務先電話番号)	　確定申告の有無	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
世帯外扶養義務者	　	　	　	　	　	　	
	＜住所＞		
	　	　	　	　	　	　	
	＜住所＞		

　　山都町長　様
　　　養育医療の給付の認定に必要な受療者の属する世帯構成員の町民税関係及び生活保護の認定状況の調査に同意します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印