様式第５号（第６条関係）

山都町短期滞在施設使用料還付請求書

年　　月　　日
山都町長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　請求者（使用者）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　山都町短期滞在施設使用料還付金を次のとおり請求します。

使用施設名		
申
請
内
容	(1)使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	(2)使用料	　　　　　　円　×　　　　箇月　＝　　　　　　　　円	
	(3)既納付額	(2)のうち、既納付額　　　　　　　　　　　　　　円	
内容
使用実績	(4)使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	(5)使用料	　　　　　　円　×　　　　箇月　＝　　　　　　　　円	
還付請求額
(3)－(5)	　　　　　　　　　　　　　　　円	
《還付金振込先口座》
金融機関名		
支店名		
口座区分	普通・当座	
口座番号		
口座名		

　
　　　　注１）請求者本人の口座に限る。
　　　　注２）振込先口座の通帳の写しを添付すること。