様式第４号（第５条関係）

山都町短期滞在施設返還届出書

年　　月　　日
山都町長　　　　　　　　　様
届出者（使用者）　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

次のとおり、山都町短期滞在施設を返還します。

返還施設名		
返還予定年月日	年　　月　　日	
返還理由		
転出（転居）先	住所
電話番号	
	勤務先
電話番号	
施設の確認（検査）事項　※太枠内は記入しないでください。	
1　建物及び付帯設備の損傷		
2　用途変更・模様替え		
3　畳・襖・障子の損傷		
4　残留物の有無		
5　その他の処理状況		
6　総合		
7　備考・特記事項		
上記、確認しました。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　検査職員　　　　　　　　　　　印