様式第３号（第４条関係）

山都町短期滞在施設同居人異動届出書

年　　月　　日
山都町長　　　　　　　　　様
届出者（使用者）　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで許可を受けた山都町短期滞在施設の使用について、次のとおり同居人の異動がありましたので届出ます。
【同居人】
異動前
	氏　　名	続柄	生年月日	職　　業	

	

					

異動後
	氏　　名	続柄	生年月日	職　　業