様式第１号（第２条関係）
山都町短期滞在施設使用許可申請書
　　年　　月　　日
山都町長　　　　　　　　　様
申込者（使用希望者）　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

山都町短期滞在施設の使用許可を受けたいので、山都町短期滞在施設条例施行規則第２条の規定により申請します。
なお、この申込書に虚偽がある場合又は山都町短期滞在施設条例第３条に規定する使用者の資格を有しない場合若しくは同条例第５条に規定する使用の制限に該当する場合には、使用許可を受けられないことについて異議はありません。	
使用施設		
使用期間	　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用者	氏　　名	生年月日	職　　業	

同居人
(　　人)

	氏　　名	続柄	生年月日	職　　業	

	

					

使用理由

	
　〈添付書類〉
・身分証明書等の写し
※以下には、記入しないでください。
〈使用料算定〉
あああ　　あ円×ああああ箇月　＝　ああ　　あ　あ円