様式第１７号（第１７条関係）
１）

第　　　
 〒　　　　　　　

      　　　　　     様

号
  年  月  日

                 山都町長　　　

モニタリング期間変更通知書

　継続障害児支援利用援助について、下記のとおり変更の決定をしましたので通知します。

記

通所受給者証番号												
変更に係る児童の
保護者氏名		変更に係る
児童氏名	
	
変更後の
モニタリング期間		
通所受給者証の提出期限及び提出先	提出先　：
住所　　：
電話番号：
提出期限：