様式第１３号（第１４条関係）
第　　　
 〒　　　

      　　　　　     様

号
  年  月  日

                 山都町長　　　

障害児支援利用計画案提出依頼書
　　児童福祉法第２１条の５の７第４項　第２１条の５の８第３項の規定に基づき、支給要否決定を行うに当たって、障害児支援利用計画案の提出を求めます。
    提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

　　　・障害児相談支援給付費支給申請書
　　　　※　既に障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

　　　・障害児相談支援依頼（変更）届出書
　　　　※　既に障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

     
提出先　　　　
住所　　　　　
電話番号　　　
提出期限