様式第9号(第5条関係)
養　育　医　療　継　続　意　見　書	
ふりがな		
性別	
男・女	
生年月日	
　　年　　月　　日	
氏　　名						
居 住 地		出生時の体重	　　（在胎　　　週）
      　　  グラム	

  症

　状

  の

　概　

　要
　	１　一般状態	（１）運動不安・けいれん
（２）運動異常	
	２　体　　  温	（１）摂氏34度以下	
	３　呼  吸  器
    循  環  器	（１）強度のチアノーゼ持続
（２）チアノーゼ発作を繰り返す
（３）呼吸数が毎分50以上で増加傾向
（４）毎分30以下
（５）出血傾向が強い	
	
４　消  化  器	（１）生後24時間以上排便がない
（２）生後48時間以上おう吐が持続
（３）血性吐物・血性便がある	
	５　黄　  　疸	（１）あり（　強　・　中　・　弱　）
（２）なし	
	その他の所見
(合併症の有無等)		
診療予
定期間	自　　　　　　年　　　月　　　日から　至　　　　　　年　　　月　　　日	
現　在
受けて
い　る
医　療	　安静
　入院　　　通院
　保育器の使用　　　酸素吸入　　　鼻腔栄養　　　注射その他の医療	
症状の
経　過		
　上記のとおり診断する。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　医療機関の名称及び所在地

　　　　　　　　　　　　医師氏名 　　　　　　　　　                印