様式第4号（第3条関係）

委　任　状

　私は、山都町長に養育医療の給付に伴う子ども医療費の請求並びに受領に関する一切の権限を委任します。

年　　　月　　　日

委任者　　　住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

子ども医療受給者証番号

子ども氏名

医療機関名

診療年月日

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