様式第１号（第９条関係）

身　分　証　明　書

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　年　　月　　日生）

　上記の人は、本町が山都町身体障害者相談員としてその業務の委託
した人です。委託期間は、　　年　月　日から　年　月　日までです。
以上のとおり相違ないことを証明します。　　

印

年　　月　　日
山都町長	

（備考)　用紙は、厚紙を用い、縱５５mm、横９１mmの大きさとする。