様式第8号の4(第93条関係)

自動車運転免許取得・改造費助成請求書

金　　　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で助成決定のありました自動車運転免
許取得・改造費助成金を上記のとおり交付されるよう請求します。

年　　月　　日　

　山都町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　【振込口座】
金融機関名	　	
口座種別	　	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	

　【添付書類】
自動車運転免許取得	・免許証の写し　　・経費の領収書写し	
自動車改造	・改造した部分の写真　　・改造費の領収書写し