様式第8号の2(第92条関係)

自動車運転免許取得・改造費助成事業調査書
申請者	住所	　	
	氏名	(男・女)	職業	
		年　　月　　日生(　　歳)	　	
身体障害者手帳

療育手帳

精神保健福祉手帳	　	
障害名	　	利用している補装具	　	
運転免許取得	取得しようとする免許の種類	　	
	取得しようとする自動車教習所	名称	　	
		所在地	　	
自動車改造	車種及び排気量	　	改造予定年月日	年　　月　　日	
	改造の内容	　	
	使用目的	　	
助成の可否	1　可	2　否	理由	　	
　　　　年　　月　　日
　　　　　上記のとおり調査確認しました。

調査員氏名　　　　　　　　　　印　　	
備考