様式第8号の1(第91条関係)
年　　月　　日
　山都町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

自動車運転免許取得・改造費助成事業申請書

　下記により自動車運転免許取得・改造費助成を申請します。
身体障害者手帳
療育手帳
精神保健福祉手帳	県　第　　　　　　号(等級　　　　　)
年　　月　　日　　交付　　　	
障害名	　	
運転免許取得	運転免許を必要とする理由	　	
	取得する免許の種類	　	
	免許取得しようとする自動車教習所	名称	　	
		所在地	TEL(　　―　　―　　)	
自動車改造	運転免許証	免許証番号	　	
		免許の種類及び条件	　	
	改造する自動車の車種及び改造内容	　	
	改造を行う業者名	　	
備考	　	
添付書類	【運転免許取得】
・経費の見積書又はそれに替わる書類
【自動車改造】
・改造を行う業者の見積書
・免許証の写し