様式第7号の1(第79条関係)

日中一時支援事業団体登録申請書

年　　月　　日　
　山都町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　　

　次のとおり、日中一時支援事業の団体登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	フリガナ	　	
	住所	(〒　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	フリガナ	　	
	代表者氏名	　	
	代表者住所	(〒　　　―　　　　)	
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	フリガナ	　	
	所在地	(〒　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	職員の配置状況	フリガナ	　	
		事業所責任者氏名	　	
		職員数　　　人(常勤　　　人・非常勤　　　人)	
		　	
	同一事業所で実施している他の事業等	　	
	主たる対象者	指定なし・身体障害者・知的障害者・障害児・精神障害者