様式第6号の1(第70条関係)

地域活動支援センター利用申請書

年　　月　　日　
　山都町長　様

　次のとおり、地域活動支援センター事業を利用したいので、下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	印　			
	居住地	　	電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
申請に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	

他のサービス利用の状況	障害福祉サービス	障害程度区分	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)・要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	種別	　　　□　地域活動支援センターⅠ型	
		　　　□　地域活動支援センターⅡ型	
		　　　□　地域活動支援センターⅢ型	
	内容	　	
特記事項