様式第5号の6(第62条関係)

移動支援事業利用登録変更・中止届

年　　月　　日
　山都町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　移動支援事業の利用登録に係る変更・中止を次のとおり届け出ます。
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	電話番号　　　(　　)　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	
更生相談所、児童相談所等の判定・診断の有無	有　・　無
　(判定機関名　　　　　　　　　　　　　)
　(判定年月日　　　　　　年　　月　　日)	

変更事項	変更前	変更後	
氏名等	　	　	
居住地	　	　	
その他	　	　	
備考