様式第5号の3(第59条関係)

移動支援事業利用登録申請書

年　　月　　日
　山都町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　移動支援事業の利用登録を受けたいので、次のとおり申請します。

申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	電話番号　　　(　　)　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	
更生相談所、児童相談所等の判定・診断の有無	有　・　無
　(判定機関名　　　　　　　　　　　　　)
　(判定年月日　　　　　　年　　月　　日)	

他のサービス利用の状況	障害福祉サービス	障害程度区分	有・無	区分
123456	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)・
要介護　12345	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	種別	身体介護有り	月　　　時間	身体介護なし	月　　　時間	
	内容