様式第5号の1(第58条関係)

移動支援事業団体登録申請書

年　　　月　　　日
　山都町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　　団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり、移動支援事業の団体登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者情報	フリガナ	　	
	申請者名	　	
	フリガナ	　	
	申請者住所	(〒　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	フリガナ	　	
	代表者氏名	　	
	代表者住所	(〒　　　―　　　　)	
事業所情報	フリガナ	　	
	事業所名	(〒　　　―　　　　)	
	フリガナ	　	
	事業所所在地	(〒　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	職員の配置状況	フリガナ	　	
		事業所責任者氏名	　	
		　職員数　　　人(常勤　　　人・非常勤　　　人)	
		　資格取得者数(資格ごとに記載)	
	同一事業所で実施している他の事業等	　	
	主たる対象者	制限なし・身体障害者・知的障害者・障害児・精神障害者	
(添付書類)
　1　従業者名簿
　2　従業者の有する資格等の写し