様式第4号の4(第49条関係)
住宅改修費給付券	
①　給付番号	第　　　　　　　号	②	給付券発行年月日	年　　月　　日	
③　対象者氏名	　	④　生年月日	年　　月　　日生	
⑤　居住地	　	
⑥　給付決定者等氏名	　	⑦	対象者との続柄	　	
⑧	住宅改修工事の内容	　	⑨　価格	⑩	給付決定者等が支払うべき額	⑪　公費負担額	
			円	円	円	
⑫　業者名	　	⑬　業者の住所	(電話)	
⑭	この券の有効期限	給付決定者等が業者に提示する期限	業者の公費支払請求期限	
		年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　　	
　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　年　　　月　　　日
山都町長　　　　　　　　　　印　	
⑮	改修工事の完了した日	年　月　日　	⑯	給付決定者等より受領した金額	円　	
			⑰	受領業者名印及び年月日	印　　	
					年　　月　　日　	
⑱	住宅改修費受領者名及び印	記入年月日

年　　月　　日

印　	⑲　確認者	確認年月日　　　　　年　　月　　日

　職名

　氏名　　　　　　　　　　印	
⑳	その他特記事項	　	
　(注)　本表は、①～⑭⑲⑳は山都町、⑮～⑰は業者が、⑱は住宅改修費受領者が記入すること。なお、⑮～⑲は工事完了後に記入すること。