様式第3号の3(第38条関係)

点字図書給付台帳

給付対象者	氏名	　	電話	　	
	居住地	　	
	障害名	　	第　　　号　　種　　級	
年月日	給付図書	巻数	点字出版施設	価格	自己負担額	公費負担額