様式第3号の2(第37条関係)

点字図書発行証明書

　　申請者
　　居住地
　　住所
　　電話番号

給付申請図書
　　図書名

　　点字出版施設　所在地
　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　価格
　　巻数
　　自己負担金額　　　　　　　　　　　　　　　　円	

給付証明書

　上記の点字図書を給付することを証明する。
　　　　　　年　　月　　日

山都町長　　　　　　　　　　印