様式第3号の1(第37条関係)
点字図書給付申請書

年　　月　　日
　山都町長　様

居住地　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　年　 月　 日
対象者との続柄(　　 )　　　 
電話番号　　　(　　 )　　　 

　○○市町点字図書給付事業実施規則第5条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　1　給付図書名

　2　点字出版施設名

　3　価格　　　　　　　　　　　　　　　円

　4　巻数

　5　対象者　　氏名
　　　　　　　　　　　 居住地

　6　自己負担金額　　　　　　　　　　　　　　　円