様式第1号の7(第19条関係)

手話通訳者等活動報告書

年　　月　　日

　山都町長　様

報告者 　住所　　　　　　　　　　　　　
(手話通訳者等)氏名　　　　　　　　　　印　　

　手話通訳等の活動を下記のとおり報告します。
記
活動日時	年　　月　　日(　　)	午前

午後	時　　分から	午前

午後	時　　分まで	
活動場所	　	
依頼者氏名	　	
活動内容	　	
交通費等	1　移動距離　　　　　km
2　公共交通機関の利用　　有(　　　　　円)　　・　無	
備考