様式第1号の5(第18条関係)

手話通訳者等派遣申請書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　(　　)　　　　　　
FAX番号　　　　(　　)　　　　　　

　次のとおり、手話通訳者等の派遣を受けたいので申請します。

登録番号	第　　　　　号	
日時	　　年　　月　　日(　　)	午前

午後	　　時　　分から	午前

午後	時　　分まで	
派遣希望人数	・手話通訳者　　　　人
・要約筆記者　　　　人	　

派遣先	　

	派遣先住所	　	
派遣内容	　

	
備考