様式第1号の3(第16条関係)

コミュニケーション支援事業利用者登録変更(辞退)届

年　　月　　日
　山都町長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり、コミュニケーション支援事業利用者登録について、変更(辞退)したいので届け出ます。

1　変更
登録者名	　	登録番号	第　　　　号	
住所	　	電話番号	　	
		FAX	　	
変更事項	変更前	変更後	
氏名等	　	　	
住所	　	　	
その他	　	　	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

2　辞退

理由	・山都町内に住所を有しなくなった。
・コミュニケーション支援事業の利用対象者に該当しなくなった。
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)