様式第1号の1(第15条関係)

コミュニケーション支援事業利用者登録申請書

年　　月　　日

　山都町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　(　　)　　　　　　
FAX番号　　　　(　　)　　　　　　

　次のとおり、コミュニケーション支援事業の利用者登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　	
住所	　	電話番号	　	
身体障害者手帳	　　　熊本県第　　　　　号　　　　種　　　　級	
備考	　	

　※　身体障害者手帳の写しを添付すること。