第3号様式(第5条関係)

　　　村有林野使用中止届
　私儀　　　　年　　月　　日申請の村有林野使用については左記理由によりその使用を中止したいのでお届け致します。
　　　　記
　一　物件
　　　　　所在地　　　上益城郡清和村大字　　　　字　　　　番
　　　　　面積　　　(台帳)　　　　平方メートル
　　　　　　　　　　　(実測)　　　　平方メートル
　二　使用目的

　三　使用中止の理由

　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所　　上益城郡清和村大字　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印

　清和村長　殿