第2号様式(第3条関係)

清和村指令官第　　号　　

村有林野形状変更等許可書

　申請人　　上益城郡清和村大字　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付、受付第　　号により申請の村有林野形状変更等については、清和村村有林野使用規則第3条第2項により次の条件を付し許可する。
　　　　年　　月　　日

上益城郡清和村　　　　　　　　　　　　
村長　　　　　　　　　　　　

　1　使用物件　　所在　　上益城郡清和村大字
　　　　　　　　 面積

　2　使用目的

　3　形状変更期限　自―　　　　年　　月　　日
　 　　　　　　　　至―　　　　年　　月　　日

　4　条件
　　(1)　形状変更に要する費用は使用者負担とする。
　　(2)　災害には十分留意すること。(災害発生の時は使用者負担とする。)
　　(3)　清和村において必要を生じた場合は無条件にて中止又は返地すること。