第1号様式(第3条関係)

　　　清和村村有林野形状変更等許可申請書
　私儀左記により村有林野を使用するに当たり形状変更等を致したいので御許可下さいますよう清和村村有林野使用規則第三条の規定に基づき申請致します。
　　　　記
　一　物件
　　　　　所在地　　　上益城郡清和村大字　　　　字　　　　番
　　　　　面積　　　　(台帳)　　　　平方メートル
　　　　　　　　　　　(実測)　　　　平方メートル
　二　使用目的(具体的に)

　三　形状変更等の内容

　四　添付書類
　　地積測量図　付近見取図　建物平面図　施設平面図　承諾書
　　　(部落)

　　　　　　　年　　月　　日
　　住所　　上益城郡清和村大字　　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印

　清和村長　殿