様式第15号(第11条関係)

年度山都町農林振興事業(　　　　　　　　)補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で確定通知のあった山都町農林振興事業補助金として、下記の金額を交付されるよう山都町補助金等交付規則第16条第1項の規定により請求します。

　　　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　補助金振込先
金融機関名	　	
口座種類	　	
口座番号	　	
ふりがな
口座名義人	　	

年　　月　　日　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　山都町長　　　　様