様式第1号(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

山都町長　　　　　　　　印　　

指名停止通知書

　この度、貴　　　が(の)①　　　ことは、誠に残念です。
　よって下記のとおり指名停止を行うこととしたので通知します。今後は係る事態が生ずることのないよう十分注意してください。②(今後の改善措置の詳細について速やかに報告してください。)

記

1　指名停止の期間　③
　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

2　指名停止の理由　④

(注)
　1　①には、措置要件に該当する事実を簡明に記載する。
　2　②には、第5条第2項の適用がある場合に使用する。
　3　③には、指名停止の期間の始期及び終期を記載する。ただし、指名停止の理由が別表第2第1項に該当する場合は、「公訴の提起又は公訴を提起しない処分が行われたことが明らかとなるまで」と記載する。
　4　④には、措置要件に該当する事実について、発生日時、場所、概要等を記載する。