様式第8号(第7条関係)
介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(受領委任用)

(　　　　年　　　　月分)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　―

電話番号　　　　　　　　　　		
	費用額合計	円　　	うち被保険者負担分　 　　円		
	　　山都町長　様
　上記の特例居宅介護(介護予防)サービス費等の支給を、申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を次の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　電話番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　		
	受取人の氏名及び事業者名	(事業者名)　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　印		
	受取人の住所	〒　　―
電話番号　　　　　　　　　　		
	口座振込依頼欄	銀行等	金融機関名	支店・支所名	種別	口座番号		
			　	　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
			金融機関コード	店舗コード										
			　	　	　	　	　	　	　										
		郵便局	通帳記号	通帳番号		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　注意　・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
　町記入欄	
　	保険料納付状況
未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無	サービス提供証明書確認欄	備考